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(Extractado de: Epilepsias de comienzo en la lactancia y la infancia temprana. V.L. Ruggieri REVISIÓN REV NEUROL 2004; 39 (3): 251-262 251 con permiso del autor)

Epilepsia Mioclónica Grave de la Infancia (EMG) – Síndrome de Dravet – Epilepsia Polimorfa 

Clínica        Crisis Mioclónicas         Genética           Diagnóstico Diferencial           Tratamiento       Bibliografía

Descrito por Dravet et al en 1978 [87], este síndrome representa un 3% de las epilepsias de comienzo en el primer año de vida [4] y el 6,1% de las de comienzo en los tres primeros años [87]. 

Aspectos clínicos

Las crisis comienzan durante el primer año de vida. Los primeros episodios, en general, son crisis clónicas generalizadas o unilaterales, habitualmente prolongadas, de hasta 20 minutos.

Pueden presentarse varias en el día o generar un estado epiléptico, en la mayoría de los casos asociado a fiebre [87]. Justamente, las crisis desencadenadas por fiebre son un elemento importante en la presunción diagnóstica de la EMG. La sensibilidad a la temperatura puede persistir hasta la adolescencia y producir estado epiléptico.

En realidad, Morimoto et al [88] demostraron que es la elevación de la temperatura corporal, en sí misma, independientemente que esté provocada por fiebre, baños calientes, o incluso ejercicios físicos, la desencadenante de las crisis epilépticas en este síndrome.

A las pocas semanas de haber presentado el primer episodio febril, el niño tiene otras crisis febriles o afebriles y, entre el año y los cuatro años, comienzan a aparecer, coincidiendo con un enlentecimiento en el desarrollo psicomotor, otros tipos de episodios, los cuales pueden ser de tipo tonicoclónico generalizado, crisis hemiclónicas alternantes, crisis clónicas generalizadas, crisis mioclónicas, ausencias atípicas, crisis parciales simples o complejas con o sin generalización, estado eléctrico no convulsivo con obnubilación y, rara vez, crisis tónicas. 

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Crisis Mioclónicas

Se presentan en un alto porcentaje de casos; no obstante, si bien se la denomina epilepsia mioclónica, dado el gran número de casos en los cuales las mioclonías no aparecen y la variedad de crisis asociadas, actualmente se considera más adecuado llamar a esta entidad epilepsia polimorfa o síndrome de Dravet.

En general, las mioclonías aparecen entre el año y los cinco años de vida, aisladas o en breves salvas, de intensidad variable, desde sutiles a graves, e incluso provocar la caída del niño.

Muchas de ellas preceden a las crisis generalizadas y se desencadenan por estimulación luminosa (variación en la intensidad de la luz). También se han descrito mioclonías segmentarias que preceden a las mioclonías generalizadas o las crisis generalizadas.

Dichas mioclonías segmentarias se intensifican con el movimiento y aumentan en especial al despertar en períodos de muchas convulsiones. Pueden ser de difícil reconocimiento, y la videoelectroencefalografía es fundamental para identificarlas.

Es importante destacar la presencia de crisis falsamente generalizadas, que los padres pueden describir como generalizadas, pero que en realidad tienen componentes focales, reconocibles por medio de videoelectroencefalografía. Se caracterizan por comenzar con apertura ocular brusca con o sin desviación ocular y cefálica o clonías en la cara que toman luego los miembros, seguido de crisis tónicas bilaterales asimétricas, lo cual genera posturas variables de los miembros, p. ej., extensión de uno y flexión del otro, y pueden detenerse en un lado y continuar en el otro.

En el EEG pueden observarse descargas bilaterales, asimétricas desde el comienzo, de espigas y ondas lentas y ondas lentas a veces seguidas de breves atenuaciones de voltaje o de comienzo bilateral, para luego transformarse en asimétricas durante la crisis [87].

Otro tipo de crisis falsamente generalizas son las denominadas crisis inestables; se diferencian por los hallazgos electroencefalográficos, con afectación de diversas partes del cerebro.

Las descargas pueden comenzar en un área localizada de un hemisferio, luego ocupar todo el hemisferio, generalizarse en forma asimétrica, descargar más tarde en el área opuesta a la original, para luego, al finalizar la crisis, tomar la zona de descarga original [87]. En el 2% de los casos existe fotosensibilidad y los niños pueden autoinducirse las crisis.

El pronóstico es malo, tanto desde el punto de vista epiléptico como cognitivo, y presentan retraso psicomotor en grado variable.

El EEG cambia progresivamente de acuerdo a la evolución de la enfermedad. En una primera etapa, el trazado intercrítico puede ser normal o lento y desorganizado, de acuerdo al tiempo que haya transcurrido desde la última crisis.

Los fenómenos paroxísticos consisten en descargas de espigas, ondas lentas, múltiples ondas lentas, generalizadas o focales, aisladas o en descargas breves; muchas veces, la diferencia entre descargas críticas o intercríticas no es clara [87]. 

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Aspectos genéticos

Este síndrome presenta claros antecedentes genéticos familiares de crisis febriles (CF) o epilepsia. En la serie de Marsella, el 36% tuvo antecedentes familiares –6% de crisis febriles y 20% de epilepsia, de los cuales tres casos tenían, además, antecedente de crisis febriles– [87].

Es interesante la asociación con el síndrome de epilepsia generalizada con CF+ (EGCF+) [89]; Claes et al, en 2001 [90], encontraron una nueva mutación en los canales de sodio (SCN1A) en siete pacientes con EMG, similar a la encontrada en la EGCF+. Incluso, Scheffer et al, en 2001 [91], propusieron que la EMG y la EMA podrían ser parte del espectro de las EGCF+.

Recientemente, Nabbout et al 2003 [92] realizaron un análisis del espectro de mutaciones del SCN1A y observaron que el 10% de las mutaciones del SCN1A se heredan de progenitores asintomáticos o levemente afectados. 

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Diagnósticos diferenciales

Frente a un niño con convulsiones de difícil control y afectación cognitiva progresiva, deben tenerse en cuenta diversas entidades, fundamentalmente encefalopatías epilépticas o encefalopatías evolutivas. Entre las encefalopatías epilépticas destaca el SLG –en general de comienzo más tardío, sin antecedentes de CF repetidas, con predominio de crisis tónicas, ausencias atípicas y drop-attacks en el primer año, asociado en general a encefalopatía previa– y la EMA –si bien es muy similar a la EMG, el curso es distinto y las crisis mioclonicoastáticas son la principal manifestación epiléptica–.

Dentro del grupo de encefalopatías evolutivas debemos descartar, entre otras, la lipofuccinosis neuronal ceroidea y las encefalomiopatías mitocondriales.

Nosotros atendimos a tres hermanos afectados de enfermedad de Alpers Huttenlocher que comenzaron con un cuadro muy similar a una EMG; uno de ellos padeció una disfunción hepática grave asociada a la administración de VPA, el cual recibió antes de la presunción diagnóstica; por tanto, frente a esta posibilidad diagnóstica, debe evitarse la utilización de VPA.

Castro Gago comunicó un paciente fallecido con fallo multiorgánico relacionado con un estado epiléptico atribuido a una citopatía mitocondrial [93].

Justamente, frente a este tipo de síndromes será fundamental el análisis de los diagnósticos diferenciales, para definir el correcto abordaje terapéutico y brindar el consejo genético adecuado. 

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Tratamiento

Se trata de una enfermedad de evolución francamente desfavorable, con pobre respuesta a los anticonvulsionantes. El VPA y el diacepam logran mejorías transitorias y son los anticonvulsivos de elección; el fenobarbital puede también ser de utilidad. La asociación de la VPA con la difenilhidantoína puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad. También se han utilizado la acetazolamida, el allopurinol y el sultiamo [94]. La lamotrigina y la carbamacepina pueden incluso empeorar el cuadro; no obstante, Wang et al [94] comunicaron una buena respuesta a la asociación de VPA con carbamacepina. La dieta cetogénica, los corticoides y la inmunoterapia pueden ser una alternativa terapéutica [87].

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